A criação da Entidade Reguladora da Saúde em Portugal

Perante a descrição evolutiva sumária da política da saúde feita anteriormente (ver aqui, aquiaquiaqui e finalmente aqui) podemos considerar que a década de 80 é a da privatização e a de 90 a da regulação, isto é, o controlo das escolhas privadas por imposição de regras públicas em domínios dos quais o Estado se tinha retirado (redução do papel de Estado prestador). E, neste sentido, cabe destacar que o primeiro objectivo da regulação é a garantia dos mecanismos de mercado e da concorrência.

Em 2003 dá-se a criação legal da Entidade Reguladora da Saúde (ERS)[1], tendo como competências o supervisionamento da actividade e o funcionamento das unidades prestadoras de cuidados de saúde, no que respeita ao cumprimento das suas obrigações legais e contratuais relativas ao acesso dos utentes aos cuidados de saúde, à observação dos níveis de qualidade e segurança e aos direitos dos utentes. No preâmbulo deste diploma legal, afirma-se a necessidade de uma reforma do sistema de regulação e supervisão da saúde, propõe-se “uma separação da função do Estado como regulador e supervisor, em relação às suas funções de operador e de financiador, mediante a criação de um organismo regulador dedicado” e pretende-se a “atribuição de uma forte independência ao organismo regulador, de modo a separar efectivamente as referidas funções e a garantir a sua independência da regulação, quer em relação ao Estado operador, quer em relação aos operadores em geral”[2].

Com o estabelecimento deste Decreto-Lei inicia-se então um ciclo de regulação dos sectores público, privado e social. De acordo com Rui Nunes[3] a criação da ERS resultou “de uma mudança contextual no âmbito do sistema da saúde” dos quais realça “a introdução dos mecanismos de mercado, a empresarialização, a aplicação de instrumentos de gestão privada, as parcerias público-privadas, a contratualização com novos operadores” como as transformações que “forçaram” a regulação.

A criação da ERS ficou marcada pela inacção do governo nos dois primeiros anos de existência desta entidade. A ERS só reuniu condições de funcionamento (regulação da sua actividade e atribuição dos recursos mínimos ao cumprimento das suas funções) com a publicação do seu regulamento interno pela Portaria 418/2005, de 15 de Abril. Conforme organigrama funcional da ERS (o Decreto-Lei 309/2003 foi entretanto alterado pelo Decreto-Lei 127/2009, de 27 de Maio, o qual, entre outras alterações, prevê a criação de um Conselho Consultivo), fazem parte desta entidade o Conselho Directivo e Conselho Consultivo e quatro Departamentos, a saber:

  • Departamento de Gestão Interna (faz a gestão administrativa e de recursos humanos da ERS);
  • Departamento de Protecção da Qualidade e Direitos dos Cidadãos (tem por missão garantir os direitos fundamentais dos utentes dos serviços de saúde e os processos de qualificação das unidades prestadoras de cuidados de saúde);
  • Departamento de Acompanhamento do Sistema de Saúde e Defesa do Acesso e da Concorrência (tem por objectivo proteger o acesso ao sistema público aplicando sanções a práticas de indução artificial da procura, a selecção adversa e a discriminação infundada de doentes; além disso, este departamento, num quadro de articulação funcional com outras autoridades, supervisiona a concorrência do mercado administrativo da saúde e do mercado dos subsistemas);
  • Departamento de Supervisão e Intervenção Jurídica (consagra os poderes regulamentadores e sancionatórios previstos na lei).

A criação da ERS veio exigir o registo dos operadores que actuam no sector da saúde, de forma a controlar critérios de qualidade e a verificar a concorrência do sector. Tal identificação da entidade nos registos da ERS estava já previsto pelo Decreto-Lei 309/2003, mas foi apenas com as publicações da Portaria 38/2006, de 6 de Janeiro, e da Portaria 639/2006, de 23 de Junho, que foram determinados os elementos relevantes para uma identificação adequadas aos operadores (identificação completa da entidade, acto constitutivo, identificação dos titulares, corpos sociais, entre outros elementos), e fixados os montantes das taxas de inscrição e de manutenção, respectivamente. Contudo, o Decreto-Lei que “legitimou” a criação da ERS é completamente omisso sobre a sua missão, objectivos

A implementação da ERS foi um caminho complexo que contou com algumas reacções dos parceiros sociais nomeadamente Ordem dos Médicos (OM), Ordem dos Farmacêuticos (OF) e da Federação Nacional dos Médicos (FNAM), com opiniões bastante críticas relativamente ao projecto da ERS e face à sua independência (ou falta dela). Após a aprovação do diploma da ERS as posições da OM e FNAM mantiveram-se críticas, apesar de a OM suavizar a sua posição tendo em conta a introdução da fiscalização pelo Parlamento. Em 2005, o então presidente da ERS, Rui Nunes, demitiu-se alegando “falta de apoio institucional” por parte do Presidente da República[4] e a 31 de Outubro de 2006 foi submetida à Assembleia da República uma petição por parte dos parceiros sociais tendo em vista a redefinição do quadro regulador em Portugal, na qual considerava que “o aparecimento da ERS, ao invés de instituir um quadro regulador concertado e coeso, apenas acresceu mais um factor de perturbação, gerando novos e gravosos encargos financeiros e novas burocracias, mas não melhorando, nem substituindo, tudo quanto já vinha do regime anterior”[5].

Contudo, a publicação em 2009 do Decreto-Lei 127/2009, de 27 de Maio, altera o Decreto-Lei 309/2003, e prevê: “a criação de um conselho consultivo; a delimitação mais rigorosa das atribuições e dos poderes da ERS de modo a torná-los mais claros e coerentes; a atribuição à ERS de funções de regulação económica do sector; a definição mais precisa dos poderes sancionatórios da ERS, quer quanto à definição das contra-ordenações «, quer quanto às coimas.”[6]

Este Decreto-Lei descreve a missão da ERS como a regulação da actividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, nas suas atribuições de supervisão da actividade e funcionamento dos estabelecimentos no que respeita ao cumprimento dos requisitos de exercício da actividade e de funcionamento, a garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde e dos demais direitos dos utentes, e à legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes.

Ainda no âmbito desta alteração, de realçar o que este Decreto-Lei afirma quanto à sua independência, em que se afirma “independente nos termos constitucionais e legais dos actos de gestão administrativa, financeira e patrimonial sujeitos a tutela ministerial” e “independente em relação às entidades titulares dos estabelecimentos sujeitos à sua jurisdição ou a qualquer outra entidade com intervenção no sector (…)”. Contudo, a eleição do presidente da ERS e do Conselho Directivo é feito por resolução do Conselho de Ministros, o que poderá pôr em causa esta expressa independência. Já anteriormente, em 2004, o Presidente da República (Jorge Sampaio) defendera publicamente que a nomeação dos presidentes das entidades reguladoras sectoriais deveria ser feita pelo Presidente da República e importava então alterar o método de nomeação do presidente das entidades reguladoras, incluindo a ERS, dado que os reguladores devem estar acima de qualquer suspeita, acima de qualquer interesse”, nomeadamente a complexidade do diálogo entre os grupos económicos e financeiros. Na mesma altura, também os parceiros sociais, tal como referido acima, se manifestaram e questionaram a independência da ERS. Mesmo estando presente no actual diploma legal que a nomeação dos membros do conselho directivo não pode ocorrer depois da demissão do Governo ou convocação de eleições para a Assembleia da República, ou mesmo antes da confirmação parlamentar do Governo recém-nomeado, e com uma duração de mandato por um período de cinco anos, na minha opinião, a questão da independência pode ser considerada como um factor crítico no âmbito das actividades realizadas pela ERS.

Este diploma consagra ainda criação de um conselho consultivo, entendido como o órgão de consulta e participação na definição das linhas gerais de actuação da ERS e nas decisões do conselho directivo, que tem como competência dar um parecer sobre as questões respeitantes às funções reguladoras da ERS submetidas pelo conselho directivo.

A autoridade a ERS está prevista no Decreto-Lei 127/2009 através do estabelecimento de poderes regulamentares, poderes de supervisão e poderes sancionatórios.

No âmbito das suas funções, a ERS tem desenvolvido um largo leque de iniciativas, nomeadamente: diagnóstico da qualidade dos serviços públicos de saúde, avaliação dos cuidados de saúde primários, análise das queixas e reclamações dos utentes, carta dos direitos do utente dos serviços de saúde[7], sistema de registo das entidades reguladas, sistema de avaliação em saúde, detecção de práticas de indução artificial da procura, detecção de práticas de selecção de doentes, avaliação de práticas de transferência e referenciação de doentes, regime de licenciamento dos estabelecimentos prestadores dos cuidados de saúde, regime das convenções celebrados pelo SNS, caracterização dos centros de nascimento não públicos, análise da concorrência no sector do transporte de doentes, análise da concorrência no sector da hemodiálise, informatização da informação através da criação e gestão do sítio na Internet da ERS[8].

Tais iniciativas visam a regulação da saúde em duas dimensões: económica (controlo da fixação de preços, controlo da produção das unidades de saúde, coordenação da forma de distribuição do mercado) e social (humanização dos serviços, controlo do cumprimento dos direitos dos utentes). Sendo a equidade no acesso um valor tão ou mais importante que a eficiência na afectação e utilização dos recursos, a regulação económica é um factor necessário, mas insuficiente, sendo preciso que se concentre com os mecanismos de regulação social num quadro de critérios de justiça no acesso ao sistema de saúde.


[1] Decreto-:Lei 309/2003, de 10 de Dezembro.

[2] Op. Cit.

[3] NUNES, Rui. Regulação da Saúde. 2ª edição. Porto: Vida Económica, 2009. pp.225

[5] NUNES, Rui. Regulação da Saúde. 2ª edição. Porto: Vida Económica, 2009, pp. 274.

[6] Decreto-Lei 127/2009, de 27 de Maio. Diário da República, 1ª série, 102, 2009-05-27. pp 3321-3331.

[7] Lei 41/2007, de 24 de Agosto.

[8] O âmbito das iniciativas protagonizadas pela ERS pode ser consultado nos relatórios anuais de actividades da entidade em http://www.ers.pt/actividades/relatorio-de-actividades

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